医改这十年：建成覆盖13.6亿人的全球最大保障网络

　　每经记者 李宣璋 每经编辑 陈旭

　　坚持以人民为中心的发展思想，把人民健康放在优先发展的战略位置，是党高度重视的一项工作。

　　党的十八届三中全会指出，深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。党的十九大又作出了实施健康中国战略的重大决策部署。

　　这十年，我国坚持从以治病为中心向以人民健康为中心转变，推动基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，持续深化医疗、医保、医药“三医”联动，补短板、强基层、建机制，用较短时间建立起世界上规模最大的基本医疗卫生保障网，将健康扶贫作为打赢脱贫攻坚战的关键举措，全民健康助力全面小康。

　　数据显示，我国居民主要健康指标居于中高收入国家前列。居民个人卫生支出所占比重由2012年的34.34%，下降到2021年的27.7%，看病就医更方便、更实惠、更高效、更顺畅。

　　医保改革：覆盖13.6亿人，建起全球最大医保网络

　　党的十九大报告指出，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。

　　党的十八大以来，我国社会保障网全方位织密织牢。这十年，基本医疗保险的参保人数由5.4亿增加到13.6亿，报销比例持续提高，居民医保的人均财政补助标准由240元提高到610元，惠及10亿城乡居民。

　　当前，我国基本医疗保险已覆盖13.6亿人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。

　　“我国用社会医疗保险的方式实现了全民医保，这是巨大的成就。”中山大学公共卫生学院副教授、中山大学国家治理研究院研究员吴少龙接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示，从他的研究来看，1998年，全国卫生服务总调查数据显示，超八成的人口没有参加医保，在世界卫生组织卫生经费负担公平性方面的排名为全球第188位。

　　吴少龙表示，针对这一局面，国家在医保建设上逐步发力，1998年开始建立了城镇职工医保、2003年建立了新农合、2007年建立了城镇居民医保……

　　“我国做的第一件事就是解决医保的覆盖率问题。现在我们是全球最大的医疗保险网络，这是全世界医疗卫生专家、各个组织都承认的。”吴少龙告诉记者。

　　在医保救助方面，根据国家医保局发布的2021年全国医疗保障事业发展统计公报，2021年，全国医疗救助支出619.90亿元，资助参加基本医疗保险8816万人，实施门诊和住院救助10126万人次，全国次均住院救助、门诊救助分别为1074元、88元。

　　国家医疗保障局副局长陈金甫今年6月在国务院政策例行吹风会上介绍，针对低收入人群、农村困难人群，实现三重保障应保尽保的安全“网”，包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助，覆盖率达到99%以上。

　　在全面覆盖的基础上，有关部门指导各地探索建立防范化解因病返贫致贫的长效机制，实现动态监测，及时预警，精准帮扶。“到目前为止，各地推送预警信息达170万人次，实施救助34万人。”陈金甫强调。

　　在我国基层地区，近年来，卫生服务条件和能力也持续提升，基层医疗卫生机构数量从91.3万个增加到了97.8万个，基层机构的床位数2012年132.4万张，到了2021年增加到171.2万张。并且，符合条件的基层机构已全部纳入以前的新型农村合作医疗和现在的城乡居民医保、城镇职工医保定点范围，群众到基层看病实惠多、费用低。

　　对此，四川省基层卫生事业发展研究中心副主任、川北医学院管理学院副院长柯雄接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示，在精准扶贫与乡村振兴衔接的过程中，医保很敏锐、很明确地知道扶贫的重点该往哪个方向发力，那就是要放在防止因病致贫返贫这部分人群上。

　　“关于防止因病致贫返贫的问题，国家已出台了相应的文件，有很好的保障力度，并给予脆弱人口更多的补贴，同时让之前未能参与基本医保的人参与进来，这样首先就有了最基本的保障。在医保扶贫推进过程中，针对这部分人群怎样保障他们的权益以及相关制度设计的细化，都是值得研究的。”柯雄介绍。

　　《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年，全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上。2018年以来各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫。

　　“这是数据上的直接体现，我觉得医保扶贫创造的价值实际上远不止这个数。”《医改界》总编辑、北京三医智酷医院管理发展研究院院长魏子柠接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示，医保扶贫的本质是健康扶贫，健康扶贫的本质是创造社会财富。如果一个社会没有健康的劳动力，那就不能实现良性发展。

　　魏子柠表示，从更深层次的角度来理解医保扶贫，它给全社会创造的社会财富、幸福指数是巨大的，能够让原来看不起病、不健康的家庭重焕生机。从许多地方针对贫困人口的医保扶贫政策来看，例如降低大病保险起付线、提高报销比例等措施，本质都是为民生创造更大的福祉，这项工作非常值得肯定和鼓励。

　　国内医药领域头部企业资深战略专家周君接受记者电话采访时表示，从整体来说，基本医疗保障还是要不断扩大覆盖面，提高相关的医保支付比例，降低患者在医疗费用上的支出。

　　“除此以外，在特效药和创新药以及一些创新的手术方面，医保也应该进行更广泛的覆盖，以提高医院的救治效率和周转率。”周君强调。

　　在医保制度体系建设方面，《“十四五”全民医疗保障规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

　　在医保体系覆盖方面，近年来，国家采取了一系列措施确保参保动态全覆盖。陈金甫表示，职工全部纳入职工医疗保险，农村居民不管是低收入居民还是普通居民，都纳入城乡居民医疗保险。灵活就业人员，可以参加职工医疗保险。如果参加不了职工医疗保险的，在哪个地方灵活就业，就在哪个地方参保。

　　“绝大多数地方可以不受户籍限制参加居民医疗保险。对困难群体，自己没有能力参加居民医保的，按照政策，国家采取分类资助方式。”陈金甫强调。

　　医保体系：制度更趋完善，多层次、多渠道获得保障

　　这十年来，从基本公共卫生服务能力和补助标准的提高，可以看出我国在多渠道医疗保障方面所取得的进展。

　　国家卫生健康委体制改革司负责人朱洪彪在发布会上介绍，基本公共卫生服务提质扩面，促进公平享有。人均基本公共卫生服务经费补助标准由2012年的25元提高到目前的84元，基层机构开展的项目从10类扩展到12类，每年为高血压、糖尿病、肺结核等重点疾病的患者和0~6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人等重点人群提供十多亿人次的健康管理服务。

　　对此，柯雄表示，随着老百姓医疗服务需求增加及多样化，多层次医保制度的建设显得十分必要，“在保基本的同时，也要保障有一部分有个性化需求的群体，当他们有就医需求的时候，可以从不同的筹资渠道来获得医疗保障，从目前来看，我国医疗保障制度的发展趋势是比较好的。”

　　商业健康保险作为医保的重要补充，近年来快速发展。相关数据显示，2020年全国商业健康保险保费收入8173亿元，年均增长率达20%。

　　柯雄介绍，针对一些重大疾病，商业保险会推出一些保险产品，全国许多地方也都推出了相应的商保，由商业公司开发和参与，医保局主导，能够解决部分人的问题，特别是一些重大疾病患者。

　　“目前来说，商业保险作为医疗费用的一个补充也是有必要的，这样的话，医疗保险体系从国家梯队到商业保险，形成一个比较科学的医疗费用支出体系，也有助于避免由于医保收支不平衡而造成赤字。”周君表示。

　　在商业保险的发展方面，周君认为，国家对于商保应当出台政策鼓励其发展，但也要注意，不仅要将目光放在商业保险本身，它的上下游以及增值服务等部分，也都要跟医保进行融合创新。

　　在解决群众看病难方面，跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，门诊费用跨省直接结算稳步试点，异地就医备案服务更加便捷。

　　2022年7月，国家医保局发布有关跨省异地就医直接结算的通知，提出在2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番。

　　陈金甫表示，多年来医保部门引导医保经办机构“不见面”办理，推进高频次服务项目“跨省通办”，对一些慢病患者用药实行“长处方”报销，按规定做好“互联网+”医疗服务的医保支付。同时，对因疫情影响到参保人员报销的，按照规定事后补报，不增加群众负担。

　　“同时，加快推进跨省异地就医直接结算，截至今年5月底已经惠及3479万人次。”陈金甫强调。

　　吴少龙表示，异地就医结算是中央政府力推的一项工作，“从全国范围来看，几万家定点医疗机构纳入异地就医住院结算，一些特定的病种也都纳入进去了。老百姓在报销操作上也很方便，这直接减轻了群众看病就医的经济压力，让看病难和看病贵的问题有所缓解。”

　　吴少龙认为，在异地就医结算的推进过程中，为了应对人口流动的挑战，就要求医保基金扩大统筹范围。不管是务工、探亲、异地安置，从全国范围来看，我国人口流动的范围和频率都是很大的，那么原来以县为单位的小统筹就受到很大的挑战。医保基金一定是要逐步统筹，现在多地正在向省级统筹迈进。

　　分级诊疗：推进利用科技的力量，助力实现基层首诊

　　医药费用关系到群众看病负担，近年来，医药领域改革的影响主要体现在集采和医保药品目录的动态调整方面。

　　在推进药品集中带量采购方面，国内已开展的7批集采中选药品平均降价超过50%，心脏支架、人工关节集采平均降价超过80%，累计节约费用约3000亿元。从心脏支架集采前后的价格变化可以看出集采对于减轻患者负担起到的作用——2020年，国家集采心脏支架价格降幅超过94%，平均价格由每个13000元降至700元左右。

　　“如果说医保的改革是增量改革，往里面加钱，那药品改革就是减量改革，要把这一块的费用压下去。集采就是打到痛点，减少药品耗材的流通环节。”吴少龙表示，为了让集采的药品能用尽用，让老百姓最大程度享受到集采的优惠，他认为在公立医院考核方面，应该适当加强医院使用集采药品指标的规定。

　　武汉亚洲心脏病医院宣传科吕慧接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示：“在集采之前，一场手术（手术+住院）例均费用在4万元左右；集采之后，心脏支架降到约700元，一场手术例均费用3万元左右，给患者省了1万多元。心脏支架集采对老百姓的帮助和减轻经济负担是非常有效的。”

　　在医保药品目录的动态调整机制方面，2018年以来，国家医保局每年动态调整医保的药品目录共进行了4次，4年累计调入507种，调出391种，目录内的西药和中成药数量增到了2860种。

　　其中，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录，平均降价超过50%。为加强谈判药品的落地工作，国家医保局与国家卫生健康委两次联合发文，建立双通道的管理机制，指导各地遴选符合条件的药品纳入双通道管理，首次从国家层面将定点零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与定点医院实行相同的支付政策，让医院暂时没有配备的谈判药品先进药店。

　　国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，截至今年6月底，275个协议期内的谈判药品在全国18.41万家定点医药机构配备，实现了群众“买得到、用得上、能报销”的愿望。

　　以2020年医保药品目录的动态调整工作为例，119种药品被新增进入目录，29种被调出。备受关注的抗癌药PD-1，3家国产企业全部进入。谈判总成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。

　　对此次谈判，时任国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军表示，“谈判药品数量最多，惠及的治疗领域最广泛。”

　　“目前，已初步探索出一条具有中国特色的、引导药品费用回归合理的道路。”熊先军表示，通过战略购买，充分利用药品准入“以价换量”市场机制，在科学评审测算基础上与企业进行谈判，从被动买单转向主动议价，已产生较大效果。

　　据测算，通过对现行目录114种谈判药品的监测显示，2018年到2020年医保谈判平均降价50%以上，加上医保报销，与谈判前相比累计为参保患者减少支出558.72亿元。

　　长期以来，我国存在着大医院一号难求、小医院门可罗雀的现象，这主要是优质医疗资源过度集中在大城市、大医院所致。

　　对此，中央全面深化改革委员会第十四次会议指出，加快推进健全分级诊疗制度、完善医防协同机制、深化公立医院改革。

　　按照国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

　　国家卫健委主任马晓伟在2019年全国两会上回答如何解决“看病难”问题时曾表示，最现实的办法就是采取分级诊疗制度，“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，就是我国医疗体制改革成功之时。”

　　近年来，我国分级诊疗取得了积极进展，基层医疗服务能力不断增强，全国累计建成社区医院2600余家，县域内常见病多发病就诊率超过90%。

　　“凡是分级诊疗比较好的地方，优质医疗资源下沉做得也不错。比方说深圳罗湖、浙江杭州、河北巨鹿等。”魏子柠表示，这些地方有一个共性，即能把大医院、医学院校的专家实实在在地下沉到基层医院坐诊、指导，常年保持着良好的合作与联系。

　　关于如何把患者更多地留在基层医疗机构，柯雄认为，提高基层医院特色科室建设是一条值得探索之路，“很多省份都在做这项工作，这样就使得基层医疗机构与大医院相比能形成差异化发展，也能够把这个区域里一些主要的健康问题给集中起来解决。”

　　在吴少龙看来，利用科技的力量助推分级诊疗十分重要，例如远程医疗、5G、人工智能等技术，将大医院的优质资源通过科技与基层医院进行互联，可以提高基层医院的首诊能力和水平，帮助基层的医生在诊断方面有更大的把握和信心。